Հիպերոսմոլային կոմա շաքարային դիաբետում (պաթոգենեզ, բուժում)

Շաքարային դիաբետի սարսափելի և դեռ վատ ուսումնասիրված բարդություններից մեկը հիպերոսմոլար կոմա է: Դեռևս բանավեճ է դրվում դրա ծագման և զարգացման մեխանիզմի վերաբերյալ:

Հիվանդությունը սուր չէ, դիաբետիկի վիճակը կարող է վատթարանալ գիտակցության առաջին խանգարումից երկու շաբաթ առաջ: Ամենից հաճախ կոմայի մակարդակը տեղի է ունենում 50 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ: Բժիշկները միշտ չէ, որ կարողանում են ճիշտ ախտորոշում կատարել `տեղեկատվության բացակայության դեպքում, որ հիվանդը շաքարախտ ունի:

>> Դիաբետիկ կոմա - դրա տեսակները և շտապ օգնությունը և հետևանքները:

Շաքարախտը և ճնշման բարձրացումը անցյալի բան կլինեն

• Շաքարի նորմալացում95%
• Երակային թրոմբոզի վերացում - 70%
• Սրտի ուժեղ բաբախման վերացում.90%
• Ազատվել արյան բարձր ճնշումից - 92%
• Օրվա ընթացքում էներգիայի բարձրացումը, գիշերը քնի բարելավումը.97%

Ինչ է հիպերսմոլար կոմայի մեջ

Hyperosmolar կոման բոլոր համակարգերում գիտակցության կորստով և խանգարումով պայման է. Ռեֆլեքսները, սրտային ակտիվությունը և ջերմակարգավորումը մարում են, մեզի դադարեցումը արտանետվում է: Մարդն այս պահին բառացիորեն հավասարակշռում է կյանքի և մահվան սահմանը: Այս բոլոր խանգարումների պատճառը արյան հիպերսմոլարությունն է, այսինքն ՝ դրա խտության ուժեղ աճը (ավելի քան 330 մմմոլ / լ ՝ 275-295 նորմայով):

Այս տեսակի կոմայի մեջ բնութագրվում է արյան բարձր գլյուկոզա ՝ 33,3 մմոլ / լ-ից բարձր և խիստ ջրազրկում: Միևնույն ժամանակ, ketoacidosis- ը բացակայում է - ketone- ի մարմինները մեզի մեջ չեն հայտնաբերվում թեստերով, դիաբետիկ հիվանդի շունչը չի հոտում ացետոնի:

Համաձայն միջազգային դասակարգման, հիպերոսմոլային կոմայի դասակարգումը դասվում է որպես ջրի-աղի նյութափոխանակության խախտում, ICD-10-ի համաձայն ծածկագիրը E87.0 է:

Հիպերոսմոլար վիճակը հանգեցնում է կոմայի բավականին հազվադեպ, բժշկական պրակտիկայում տարեկան 3300 հիվանդի դեպքում 1 դեպք է տեղի ունենում: Ըստ վիճակագրության ՝ հիվանդի միջին տարիքը 54 տարեկան է, նա հիվանդ է ոչ ինսուլին կախված 2-րդ տիպի շաքարախտով, բայց չի վերահսկում նրա հիվանդությունը, հետևաբար, նա ունի մի շարք բարդություններ, այդ թվում ՝ դիաբետիկ նեպրոպաթիա ՝ երիկամային անբավարարությամբ: Կոմայում գտնվող հիվանդների մեկ երրորդում շաքարախտը երկարաձգվում է, բայց չի ախտորոշվել և, համապատասխանաբար, այս անգամ չի բուժվել:

Համեմատած ketoacidotic կոմայի հետ, հիպերոսմոլար կոմայի մեջ տեղի է ունենում 10 անգամ ավելի քիչ հաճախ: Ամենից հաճախ, դրա դրսևորումները նույնիսկ հեշտ փուլում դադարեցվում են հենց շաքարախտի կողմից, առանց նույնիսկ դա նկատելու, նրանք նորմալացնում են արյան գլյուկոզան, սկսում են ավելի շատ խմել և երիկամային խնդիրների պատճառով դիմել նեֆրոլոգի:

Զարգացման պատճառները

Hyperosmolar կոման զարգանում է շաքարային դիաբետում հետևյալ գործոնների ազդեցության ներքո:

1. Խիստ ջրազրկում `պայմանավորված այրվածքների, չափից մեծ դոզայի կամ երկարաժամկետ օգտագործման diuretics- ի, թունավորումների և աղիքային վարակների երկարատև օգտագործման հետևանքով, որոնք ուղեկցվում են փսխումով և լուծով:
2. Ինսուլինի անբավարարությունը `դիետայի չպահպանման, շաքարավազի իջեցնող դեղերի հաճախակի բացթողումների, լուրջ վարակների կամ ֆիզիկական ուժի կիրառման պատճառով, բուժում հորմոնալ դեղամիջոցներով, որոնք խոչընդոտում են սեփական ինսուլինի արտադրությունը:
3. Չբուժված շաքարախտ:
4. Երիկամների երկարատև վարակը `առանց համապատասխան բուժման:
5. Հեմոդիալիզը կամ ներերակային գլյուկոզան, երբ բժիշկները տեղյակ չեն հիվանդի մոտ շաքարախտի մասին:

Պաթոգենեզ

Հիպերոսմոլար կոմայի առաջացումը միշտ ուղեկցվում է ծանր հիպերգլիկեմիայի միջոցով: Գլյուկոզան սննդից մտնում է արյան մեջ և միաժամանակ արտադրվում է լյարդի կողմից, նրա մուտքը հյուսվածքներ բարդ է ինսուլինի դիմադրության պատճառով: Այս դեպքում ketoacidosis- ը տեղի չի ունենում, եւ այդ բացակայության պատճառը դեռ ճշգրիտ չի հաստատվել: Որոշ հետազոտողներ կարծում են, որ հիպերոսմոլար ձևը կոմայի մեջ է զարգանում, երբ ինսուլինը բավարար է ճարպերի խզումը կանխելու և ketone մարմինների ձևավորումը կանխելու համար, բայց շատ քիչ բան ՝ գլյուկոզի ձևավորմամբ լյարդում գլիկոգենի խզումը ճնշելու համար: Մեկ այլ վարկածի համաձայն, ճարպաթթուների ազատումը ճարպաթթու հյուսվածքից ճնշվում է հիպերոզմոլար խանգարումների սկզբում հորմոնների պակասի պատճառով `սոմատրոփին, կորտիզոլ և գլյուկագոն:

Հայտնի են հետագա պաթոլոգիական փոփոխությունները, որոնք հանգեցնում են հիպերոսմոլային կոմայի: Հիպերգլիկեմիայի առաջընթացով մեզի ծավալը մեծանում է: Եթե ​​երիկամները նորմալ են աշխատում, ապա 10 մմոլ / լ-ի սահմանը գերազանցելու դեպքում գլյուկոզան սկսում է արտազատվել մեզի մեջ: Երիկամների ֆունկցիայի խանգարումով, այս գործընթացը միշտ չէ, որ տեղի է ունենում, այնուհետև արյան մեջ շաքար է կուտակվում, իսկ մեզի քանակը ավելանում է երիկամներում թույլ հակադարձ կլանման պատճառով, սկսվում է ջրազրկելը: Հեղուկը թողնում է բջիջները և դրանց միջև եղած տարածությունը, շրջանառվող արյան ծավալը նվազում է:

Ուղեղի բջիջների ջրազրկման պատճառով առաջանում են նյարդաբանական ախտանիշներ; արյան մակարդ մակարդակի բարձրացումը հրահրում է թրոմբոզը, հանգեցնում է օրգանների անբավարար մատակարարմանը: Ի պատասխան ջրազրկման ՝ ավելանում է ալդոստերոնի հորմոնի ձևավորումը, ինչը խանգարում է նատրիումի մուտքը արյունից մեզի հասնելուն, և զարգանում է հիպերնատրեմիա: Նա իր հերթին ուղեղում արյունազեղումներ է առաջացնում և այտուցվածություն է առաջանում `կոմա է առաջանում:

Նշաններ և ախտանիշներ

Հիպերոսմոլար կոմայի զարգացումը տևում է մեկից երկու շաբաթ: Փոփոխության սկիզբը պայմանավորված է շաքարախտի փոխհատուցման վատթարացումով, այնուհետև միանում են ջրազրկման նշաններ: Վերջապես, տեղի են ունենում նյարդաբանական ախտանիշներ և արյան բարձր osmolarity- ի հետևանքներ:

Շնորհիվ այն բանի, որ բոլոր օրգանների գործառույթը խախտվում է հիպերոսմոլար կոմայի միջոցով, այս պայմանը կարող է դիմակավորված լինել սրտի կաթվածով կամ ուժեղ վարակի զարգացմանը նման նշաններով: Բարդ էնցեֆալոպաթիան կարող է կասկածվել ուղեղային այտուցվածության պատճառով: Diagnosisիշտ ախտորոշումը արագ իրականացնելու համար բժիշկը պետք է իմանա հիվանդի պատմության մեջ շաքարախտի մասին կամ ժամանակին պարզել այն ըստ վերլուծության:

Անհրաժեշտ ախտորոշում

Ախտորոշումը հիմնված է ախտանիշների, լաբորատոր ախտորոշման և շաքարախտի վրա: Չնայած այն հանգամանքին, որ այս պայմանը ավելի տարածված է 2-րդ տիպի հիվանդություն ունեցող տարեց մարդկանց մոտ, հիպերոսմոլային կոմա կարող է զարգանալ 1-ին տիպում ՝ անկախ տարիքից:

Սովորաբար ախտորոշման համար անհրաժեշտ է արյան և մեզի համապարփակ հետազոտություն.

Պարզելու համար, թե որքան վնասված է սիրտը և արդյոք կարող է դիմանալ վերակենդանացմանը, կատարվում է ԷՍԳ:

Արտակարգ ալգորիթմ

Եթե ​​շաքարախտով հիվանդ հիվանդանում է կամ գտնվում է անբավարար վիճակում, առաջին բանը, որ պետք է արվի, շտապօգնություն կանչելն է: Հնարավոր է տրամադրվել հիպերոսմոլար կոմայի շտապ օգնություն միայն վերակենդանացման բաժանմունքում. Որքան արագ է տեղափոխվում հիվանդը այնտեղ, այնքան ավելի մեծ է նրա գոյատևման հավանականությունը, այնքան ավելի քիչ օրգաններ կվնասվեն, և նա կկարողանա ավելի արագ վերականգնել:

Մինչ շտապօգնություն սպասելիս ձեզ հարկավոր է.

1. Հանգստացեք հիվանդին իր կողմում:
2. Հնարավորության դեպքում փաթեթավորեք այն `ջերմության կորուստը նվազեցնելու համար:
3. Անհրաժեշտության դեպքում վերահսկեք շնչառությունը և պալպիտացիաները, սկսեք արհեստական ​​շնչառություն և սրտի անուղղակի մերսում:
4. Արյան շաքարը չափեք: Ուժեղ ավելցուկի դեպքում կարճ ինսուլին ներարկեք: Դուք չեք կարող մուտք գործել ինսուլին, եթե չկա գլյուկոմետր և գլյուկոզայի տվյալները մատչելի չեն, այս գործողությունը կարող է հրահրել հիվանդի մահը, եթե նա հիպոգլիկեմիա ունի:
5. Եթե ​​կա հնարավորություն և հմտություններ, մի կաթիլ կաթիլ դրեք աղով: Կառավարման արագությունը մեկ վայրկյան անկում է:

Երբ դիաբետիկը ինտենսիվ խնամքի է ենթարկվում, նա անցնում է արագ թեստերի, որպեսզի անհրաժեշտության դեպքում ախտորոշումը հաստատի, միանա օդափոխիչին, վերականգնի մեզի արտահոսքը, տեղադրի կաթետեր երակային մեջ `դեղերի երկարատև կառավարման համար:

Հիվանդի վիճակը մշտապես վերահսկվում է.

• Գլյուկոզան չափվում է ամեն ժամ:
• Յուրաքանչյուր 6 ժամ `կալիումի և նատրիումի մակարդակ:
• Կետոասիդոզը կանխելու համար վերահսկվում են ketone մարմինները և արյան թթվայնությունը:
• Թողարկված մեզի քանակը հաշվարկվում է ամբողջ ժամանակ, երբ տեղադրվում են կաթիլներ:
• Հաճախ ստուգեք զարկերակը, ճնշումը և ջերմաստիճանը:

Բուժման հիմնական ուղղությունները ջր-աղի հավասարակշռության վերականգնումն են, հիպերգլիկեմիայի վերացումը, միաժամանակյա հիվանդությունների և խանգարումների թերապիան:

Dehրազրկման և էլեկտրոլիտների համալրման ուղղում

Մարմնի մեջ հեղուկը վերականգնելու համար իրականացվում են ծավալային ներերակային ներարկումներ `օրական մինչև 10 լիտր, առաջին ժամը` մինչև 1,5 լիտր, այնուհետև մեկ ժամով կառավարվող լուծույթի ծավալը աստիճանաբար կրճատվում է մինչև 0,3-0,5 լիտր:

Դեղը ընտրվում է `կախված լաբորատոր հետազոտությունների ընթացքում ձեռք բերված նատրիումի ցուցիչներից.

Dehրազրկման ճշգրտմամբ, բջիջներում ջրի պաշարները վերականգնելուց բացի, արյան ծավալը նույնպես մեծանում է, իսկ հիպերոսմոլային վիճակը վերացվում է, իսկ արյան շաքարի մակարդակը նվազում է: Ռեհիդրացիան իրականացվում է գլյուկոզի պարտադիր հսկողությամբ, քանի որ դրա կտրուկ անկումը կարող է հանգեցնել ճնշման արագ անկմանը կամ ուղեղային այտուց:

Երբ մեզի հայտնվելը, մարմնում կալիումի պաշարների համալրումը սկսվում է: Սովորաբար դա կալիումի քլորիդ է, երիկամային անբավարարության բացակայության դեպքում `ֆոսֆատ: Վարման համակենտրոնացումը և ծավալն ընտրվում են կալիումի հաճախակի արյան ստուգման արդյունքների հիման վրա:

Հիպերգլիկեմիայի հսկողություն

Արյան գլյուկոզան շտկվում է ինսուլինի թերապիայի միջոցով, ինսուլինը իրականացվում է կարճաժամկետ, նվազագույն չափաբաժիններով ՝ իդեալականորեն շարունակական ինֆուզիոնով: Շատ բարձր հիպերգլիկեմիայի դեպքում նախապես կատարվում է հորմոնի ներերակային ներարկում մինչև 20 միավորի չափով:

Խիստ ջրազրկմամբ ՝ ինսուլինը չի կարող օգտագործվել, քանի դեռ ջրի հավասարակշռությունը չի վերականգնվում, այդ ժամանակ գլյուկոզան այդքան արագ նվազում է: Եթե ​​շաքարային դիաբետը և հիպերոսմոլային կոմայի մակարդակը բարդանում են միաժամանակյա հիվանդություններով, ապա ինսուլինը կարող է պահանջվել սովորականից ավելին:

Ինսուլինի ներդրումը բուժման այս փուլում չի նշանակում, որ հիվանդը ստիպված կլինի անցնել իր ողջ կյանքի ընդունմանը: Ամենից հաճախ, պայմանի կայունացումից հետո, տիպի 2 շաքարախտը կարող է փոխհատուցվել դիետայի միջոցով (դիետա 2-րդ տիպի շաքարախտի համար) և շաքարազերծող դեղեր ընդունելով:

Թերապիա միաժամանակյա խանգարումների համար

Օսմոլարության վերականգնմանը զուգահեռ իրականացվում են արդեն իսկ տեղի ունեցած կամ կասկածելի խախտումների շտկում.

1. Հիպերոկագուլյացիան վերացվում է, իսկ հեպարին օգտագործելով կանխվում է թրոմբոզը:
2. Եթե ​​երիկամային անբավարարությունը սրվում է, կատարվում է հեմոդիալիզ:
3. Եթե ​​հիպերոսմոլար կոմայի պատճառով հրահրվում է երիկամների կամ այլ օրգանների վարակների դեպքում, նշանակվում են հակաբիոտիկներ:
4. Գլյուկոկորտիկոիդները օգտագործվում են որպես հակաճգնաժամային թերապիա:
5. Բուժման ավարտին վիտամիններն ու հանքանյութերը նախատեսված են `իրենց կորուստները լրացնելու համար:

Ինչ սպասել. Կանխատեսում

Հիպերոսմոլար կոմայի կանխատեսումը մեծապես կախված է բժշկական օգնության մեկնարկի ժամանակից: Ժամանակին բուժվելուց, խանգարված գիտակցությունը կարող է ժամանակին կանխվել կամ վերականգնվել: Հետաձգված թերապիայի պատճառով այս տեսակի կոմայի մեջ գտնվող հիվանդների 10% -ը մահանում է: Մնացորդ մահացու դեպքերի պատճառը համարվում է ծերությունը, երկարատև անբավարար շաքարախտը, այս ընթացքում կուտակված հիվանդությունների «փունջ» `սրտի և երիկամների անբավարարություն, անգիոպաթիա:

Հիպերոսմոլային կոմայի հետ մահը տեղի է ունենում ամենից հաճախ հիպովոլեմիայի պատճառով `արյան ծավալի նվազում: Մարմնում այն ​​առաջացնում է ներքին օրգանների անբավարարություն, հիմնականում օրգաններ `արդեն առկա պաթոլոգիական փոփոխություններով: Բացի այդ, ուղեղային այտուցը և մահացու զանգվածային թրոմբոցները կարող են ավարտվել մահացու կերպով:

Եթե ​​թերապիան ժամանակին և արդյունավետ էր, շաքարախտով հիվանդը վերականգնում է գիտակցությունը, կոմայի ախտանիշներն անհետանում են, գլյուկոզան և արյան օսմոլալությունը նորմալանում են: Նյարդաբանական պաթոլոգիան կոմայի մեջ թողնելիս կարող է տևել մի քանի օրից մինչև մի քանի ամիս: Երբեմն գործառույթների ամբողջական վերականգնում չի լինում, կաթվածը, խոսքի հետ կապված խնդիրները, հոգեկան խանգարումները կարող են պահպանվել: