Շաքարախտը մարմնի պաթոլոգիա է, որը դրսևորվում է ինսուլինի արտադրության անբավարարությամբ կամ դրա գործողությունների խախտմամբ: Հիվանդությունը կարող է բարդ լինել մի շարք պայմաններով, որոնք բաժանված են երկու խոշոր խմբերի ՝ սուր պաթոլոգիաների և քրոնիկական (ուշ) պաթոլոգիաների: Հոդվածում քննարկված այնպիսի գործընթացներից է, որ հիվանդի տևողությունը և կյանքի որակը կախված են:
Դիաբետիկ ketoacidosis
Շաքարախտի բարդությունները ներառում են դիաբետիկ ketoacidosis - հիմքում ընկած հիվանդության ֆոնի վրա նյութափոխանակության պրոցեսների փոխհատուցում, ինչը դրսևորվում է հետևյալ կետերով.
- բացարձակ (1 տիպի շաքարախտով) կամ հարաբերական (2-րդ տիպի պաթոլոգիա) ինսուլինի անբավարարություն;
- արյան մեջ գլյուկոզի բարձր մակարդակ (14 մմոլ / լ-ից բարձր);
- արյան և մեզի մեջ ացետոնի մարմինների առաջացում;
- արյան pH- ի փոփոխություն acidosis- ի ուղղությամբ (7,2-ից ցածր pH);
- հիվանդի խանգարված գիտակցությունը:
Դժբախտաբար, ճակատագրական արդյունքները հազվադեպ չեն ketoacidosis- ով: Ոչ պաշտոնական տվյալների համաձայն, մենք խոսում ենք բոլոր կլինիկական դեպքերի 7-10% -ի մասին: Ռիսկը մի քանի անգամ ավելանում է, եթե հիվանդը տարեց մարդ է, որը տառապում է արյան ցածր ճնշումից, ինչպես նաև, եթե առկա են մի շարք համակցված հիվանդություններ:
Բերանից ացետոնի հոտը `բարդությունների համար կարևոր ախտորոշիչ չափանիշ
Դիաբետում ketoacidotic բարդությունների հրահրող գործոններն են.
- վարակիչ հիվանդություններ;
- սուր բնույթի բորբոքային պրոցեսներ;
- մեխանիկական վնաս;
- վիրաբուժական միջամտություններ;
- հորմոնալ դեղամիջոցների ընդունում (գլյուկոկորտիկոստերոիդներ, սեռական հորմոններ) կամ diuretics;
- երեխա կրելու ժամանակահատվածը:
Այնուամենայնիվ, բարդությունների ամենատարածված պատճառը համարվում է հենց իրենք ՝ դիաբետիկների ոչ պատշաճ պահվածքը: Մենք խոսում ենք ինսուլինի ներարկումից բաց թողնելու, դեղամիջոցի դեղաչափի սխալ հաշվարկի, ժամկետանց դեղամիջոցի օգտագործման, հորմոնի կիրառման սխալ տեխնիկայի մասին:
Ախտանշաններ և բուժում
Դիաբետիկ ketoacidosis- ը զարգանում է մի քանի ժամվա ընթացքում և կարող է տևել մի քանի օր: Աճում են պաթոլոգիական ծարավը, ավելանում է միզումը, չոր մաշկը, հիվանդի քաշի նվազումը և կտրուկ թուլությունը: Հետագայում տեղի է ունենում փսխում, որովայնի ցավ, արտանետվող օդում ացետոնի հոտ: Տեսողականորեն հայտնաբերված ջրազրկման նշաններ:
Արտակարգ ախտորոշման համար մեզի մեջ շաքարն ու ացետոնը որոշվում են էքսպրես շերտերով: Այս մեթոդը օգտագործվում է պարզելու հիվանդի վիճակը տանը կամ բժշկական հաստատության շտապ օգնության սենյակում: Ստորև բերված աղյուսակը ցույց է տալիս այն չափանիշները, որոնց միջոցով որոշվում է դիաբետիկ ketoacidosis- ի ծանրությունը (DKA):
| Ուցանիշներ | Չափավոր DKA | Չափավոր ծանրության DKA | Դաժան DKA |
| Շաքարի մակարդակը mmol / L- ում | 13-ից վեր | 13-ից վեր | 13-ից վեր |
| Արյան թթվայնությունը (pH) | 7,25-7,3 | 7-7,25 | 7-ից պակաս |
| Շիճուկ բիկարբոնատները meq / L- ում | 15-18 | 10-15 | 10-ից պակաս |
| Ացետոնի մարմինները արյան մեջ | + | ++ | +++ |
| Ացետոնի մարմինները մեզի մեջ | + | ++ | +++ |
| Շիճուկի osmolarity է մազմոլ / լ | Փոփոխական | Փոփոխական | Փոփոխական |
| Հիվանդի գիտակցությունը | Քնկոտություն | Բացակայում է կամ խիստ խանգարվել | Ապշել / կոմայի մեջ |
Բուժումը ներառում է.
- ինսուլինի ընդունում;
- ջրի-էլեկտրոլիտային հավասարակշռության ուղղում;
- արյան pH- ի փոփոխությունների վերացում;
- համակցված հիվանդությունների թերապիա:
Hyperosmolar hyperglycemia
Սա «քաղցր հիվանդության» սուր դեկոմպենսացիա է, որը բնութագրվում է հիվանդի մեզի և արյան մեջ ացետոնային մարմինների բացակայությամբ, բայց ուղեկցվում է շաքարի բարձր ցուցանիշներով (կարող է հասնել 50 մմոլ / լ), արյան բարձր պլազմային օսմոլարիտ և խիստ ջրազրկում: Այս պաթոլոգիան 2-րդ տիպի շաքարախտի բարդությունների զարգացման դասական օրինակ է:
Խմելու ռեժիմի խախտումը hyperosmolar կոմայի զարգացման պատճառներից մեկն է
Հիպերոսմոլար վիճակի զարգացման ակտիվացման գործոնները.
- վարակիչ հիվանդություններ, որոնք ուղեկցվում են հիպերտերմիայով, փսխման հետքերով;
- թոքային էմբոլիա;
- ենթաստամոքսային գեղձի սուր բորբոքում;
- mesenteric անոթների թրոմբոզ;
- արյունահոսություն
- այրման պայմանները;
- երիկամային անբավարարություն;
- ծայրամասային դիալիզ;
- ջերմային ինսուլտի կամ հիպոթերմային հիվանդություն:
Բարդությունների դրսևորումները և դրա բուժումը
Դիաբետիկ նյարդաբանություն և դրա բուժումHyperosmolar բարդությունը զարգանում է ավելի դանդաղ, քան ketoacidosis- ի վիճակը: Վաղ նշանները հայտնվում են պայծառ կլինիկական պատկերից մի քանի օր կամ նույնիսկ շաբաթներ առաջ: Փորձաքննության ժամանակ հիվանդը ջրազրկված է. Նրա մաշկը և լորձաթաղանթները չորանում են, տուրբորը կրճատվում է, պալպացիան որոշում է, որ հոնքերը ավելի մեղմ են դարձել:
Հետագայում արյան ճնշումը նվազում է, ավելորդ մարելուց հետո տեղի է ունենում մեզի կտրուկ անկման կամ դրա լիակատար բացակայության շրջան: Արտանետվող օդում և ացետոնային մարմիններում արտանետվող հոտ չկա, արյան և մեզի մեջ (հատուկ նշաններ, որոնք թույլ են տալիս տարբերակել բարդությունը):
2-րդ տիպի շաքարախտի բարդության համար բնորոշ նյարդաբանական ախտանիշները.
- ցավեր
- խոսքի խանգարում;
- նիստագմուս (հաճախակի կամավոր աչքերի տատանումներ);
- paresis եւ կաթված;
- երկկողմանի կուրություն տեսադաշտի քառորդ կամ կեսից:
Պաթոլոգիայի բուժումը նման է ketoacidosis- ի թերապիայի անցկացմանը, բայց ունի որոշակի առանձնահատկություններ: Rehydration- ը սկսվում է գլյուկոզայի լուծույթով, հետագայում նրանք անցնում են հիպոտոնիկ, իսկ հետո նատրիումի քլորիդի ֆիզիոլոգիական լուծույթին: Մարմնի մեջ շաքարի բարձր մակարդակը աստիճանաբար նվազում է, ինչպես նաև հիպերսմոլարությունը:
Կաթնաթթվային ախտ (lactic acidosis)
Սա պաթոլոգիական վիճակ է, որը շաքարախտի սուր բարդությունն է: Այն բնութագրվում է նյութափոխանակության acidosis- ով և արյան մեջ կաթնաթթվի բարձր մակարդակներով: Դժբախտաբար, շատ կլինիկական դեպքերում կաթնաթթվային ախտահարումը մնում է չորոշված ախտորոշված, մահացու ելքը տեղի է ունենում հիվանդների 80% -ում:
Վիճակը դրսևորվում է մարմնից կաթնաթթվի դանդաղ հեռացումով: Այն կարող է առաջանալ հյուսվածքների հիպոքսիայի զարգացման ֆոնի վրա տարբեր ծագման ցնցումների պայմաններում, սրտի քրոնիկ անբավարարության ֆոնի վրա, ածխաթթու գազի թունավորմամբ:
Շաքարախտի բարդությունների այլ պատճառներ.
- լյարդի կամ երիկամների անբավարարություն;
- անեմիա
- ուռուցքային գործընթացներ;
- պանկրեատիտ
- վերերիկամային անբավարարություն;
- ջերմային հարված;
- դեղամիջոցների օգտագործումը (սալիցիլատներ, էթանոլ, բիգուանիդներ):
Կաթնաթթվի մոլեկուլ - մի նյութ, որը մարմնում կուտակվում է կաթնաթթվային ֆոնի ֆոնի վրա
Պաթոլոգիական վիճակը ճիշտ ախտորոշելու համար անհրաժեշտ է ճշտել արյան մեջ լակտատի մակարդակը: Որպես կանոն, դրա ցուցանիշները գերազանցում են 2,2 մկ / լ, ավելի հաճախ `5 մեգ / լ: Diagnosisիշտ ախտորոշում կատարելը դժվար է, քանի որ ախտանշանները հատուկ չեն: Նրանք կարող են զարգանալ բիգուանիդ թունավորումների տեսքով: Միակ նշանը, որը ձեզ ստիպում է մտածել, մկանների ցավն է: Այն տեղի է ունենում մարմնում կաթնաթթվի կուտակման ֆոնի վրա:
Բուժումն ուղղված է թթվածնի թերապիայի նշանակմանը, կարճ գործող ինսուլինով գլյուկոզի ներերակային կառավարմանը, նատրիումի բիկարբոնատի փոքր չափաբաժինների ներդրմանը և հեմոդիալիզին:
Հիպոգլիկեմիա
Երեխաների և մեծահասակների մոտ շաքարախտի բարդությունների օրինակ: Վիճակը բնութագրվում է արյան գլյուկոզայի ցուցանիշների նվազում `2.7 մմոլ / լ-ից ցածր, ինչը ուղեկցվում է կլինիկական պատկերով կամ 2.2 մմոլ / լից ցածր, անկախ նրանից, թե ախտանիշները առկա են: Հիպոգլիկեմիան ունի երկու ձև.
- մեղմ - հիվանդը կարող է ինքնուրույն վերացնել բարդությունների դրսևորումները;
- ծանր - պաթոլոգիան ուղեկցվում է թույլ գիտակցմամբ, մարդը ի վիճակի չէ ինքնուրույն դադարեցնել բարդությունը:
Հետևյալները առաջին կամ երկրորդ տիպի շաքարային դիաբետում բարդությունների զարգացումը հրահրող հիմնական գործոններն են: Թմրամիջոցների հիպոգլիկեմիկ բուժման հետ կապված գործոնները բաժանվում են երեք խոշոր խմբերի.
- Ինսուլինի կամ շաքարավազի իջեցման հաբեր ավելցուկային դոզան. Հիվանդը սխալ է ընտրել դոզան (օգտագործված է ավելին, քան անհրաժեշտ է), ինսուլինի գրիչի գործողության մեջ եղած սխալները, արյան գլյուկոզի հաշվիչի անսարքություն (թվեր ավելի, քան իրականում կա), դիտավորյալ չափից մեծ դոզա `ինքնասպանության նպատակների ֆոնին:
- Ինսուլինի կամ հիպոգլիկեմիկ գործակալների հաբերների գործողության փոփոխություն. Մի դեղից մյուսը փոխելը, երիկամային անբավարարության ֆոնի վրա դեղամիջոցի հետաձգումը, երիկամային ենթաստամոքսային գեղձի նկատմամբ հակամարմինների առկայությունը, սխալ վարման տեխնիկան, մի քանի հիպոգլիկեմիկ գործակալների համակցված օգտագործումը:
- Հորմոնի նկատմամբ զգայունության բարձրացում `ակտիվ ֆիզիկական գործունեություն, լույսից երեխայի ծնվելուց հետո ընկած ժամանակահատվածը, վերերիկամը կամ լյարդի անբավարարությունը:
Կան գործոններ, որոնք կապված են մարդու սննդի հետ: Օրինակ, հիվանդը կարող է բաց թողնել հիմնական կերակուրի կամ խորտիկի ժամանակը, կարող է հայտնվել ֆիզիկական ակտիվություն, որը չի հաշվարկվել դեղամիջոցի դեղաչափով, ալկոհոլի ընդունմամբ, հղիության առաջին 12 շաբաթվա ընթացքում և լակտացիայի ժամանակահատվածը:
Արյան ցածր շաքար - հիպոգլիկեմիայի պայման, որը պահանջում է անհապաղ բժշկական շտկում
Ախտանշաններ և բուժում
Precoma ժամանակահատվածում շաքարային դիաբետի բարդություններ (տիպ 1, տիպ 2, գեղագիտական ձև) հիվանդները դժգոհում են ավելորդ քրտինքից, գլխացավից, գլխապտույտից, դողալուց, սրտխառնոցից և ուժեղ քաղցից:
Ավելի ուշ միանում են ախտանիշների նեյրոգլիկոպենիկ խմբի նշաններ: Դրանք ներառում են թուլություն, մաշկի թույլ զգացողություն, վախի զգացում, տարածության և ժամանակի ապակողմնորոշում, հիշողության ժամանակավոր կորուստ: Անկում ներառված են նաև խանգարված գիտակցությունը և կոմայի մեջ:
Հիպոգլիկեմիկ վիճակը վերացնելու համար միջոցառումները պետք է սկսվեն շաքարային դիաբետով հիվանդների դեպքում, երբ գլյուկոզի մակարդակը գտնվում է 3.3-3.7 մմոլ / Լ-ի սահմաններում: Սա լավագույն տարբերակն է, որը թույլ չի տա շաքարավազը իջնել: Մեղմ հիպոգլիկեմիան վերացվում է քաղցր ինչ-որ բան ուտելու միջոցով: Օրինակ ՝ քաղցրավենիք, թխվածքաբլիթներ, քաղցր տաք թեյ, ջեմ: Ինսուլինային թերապիայի վերաբերյալ դիաբետիկները միշտ պետք է ունենան ինչ-որ քաղցր բան:
Գործողություններ ծանր բարդությունների համար (շաքարային դիաբետով տիպ 1, 2, գեղագիտական ձևով).
- Դրեք մարդուն իր կողքին, այնպես, որ գիտակցության բացակայության և փսխման ժամանակաշրջանների բացակայության դեպքում փսխումը չթափվի բրոնխների մեջ:
- Հեռացրեք սննդի բոլոր բեկորները բերանի խոռոչից: Դուք չեք կարող մարդուն քաղցր ըմպելիքներով լցնել իր բերանում, եթե նա անգիտակից վիճակում է:
- Գլյուկոզի լուծույթը ներարկվում է երակային մեջ, քանի դեռ հիվանդը ուշքի չի գալիս:
- Գլյուկագոնը ներարկվում է մաշկի կամ մկանների տակ: Այս նյութը տարածվում է ներարկիչի խողովակի մեջ:
- Հոսպիտալացում էնդոկրինոլոգիական հիվանդանոցի բաժանմունքում կամ վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում:
Եթե անձը գտնվում է կոմայի մեջ ավելի քան 4-6 ժամվա ընթացքում, ուղեղային այտուցվածության և մահացու ելքի զարգացման ռիսկը մի քանի անգամ ավելանում է:
Քրոնիկ բարդություններ
Այս պահին շաքարախտի դիաբետիկների կյանքի տևողությունը և որակը կախված են նրանից, թե արդյոք զարգացել են շաքարային դիաբետի ուշ բարդությունները և որքան արագ են առաջընթաց ունենում: Շաքարախտի բոլոր քրոնիկական բարդությունները բաժանվում են երեք խոշոր խմբերի ՝ միկրոկատար, մակրովասկուլային պաթոլոգիա, դիաբետիկ նյարդաբանություն:
Քրոնիկ բարդություններ. Պաթոլոգիաներ, որոնք հնարավոր չէ բուժել
Միկրովասկուլյար պաթոլոգիաների խումբը ներառում է ռետինոպաթիա (տեսողական անալիզատորի վնաս) և նեֆրոպաթիա (երիկամների վնաս): Մակրովասկուլյար բարդությունները ներկայացված են սրտի կորոնար հիվանդությամբ, ստորին վերջույթների ուղեղով և արյան անոթներով: Դիաբետիկ նյարդաբանությունը, կախված վնասի տարածքից, բաժանվում է ծայրամասային և ինքնավար:
Դիաբետիկ նեֆրոպաթիա
Շաքարային դիաբետի առկայության դեպքում անոթային վնասների տարբերակներից մեկը, որը բնութագրվում է երիկամների պաթոլոգիական գործընթացում ներգրավվածությամբ: Գոյություն ունեն երկու ձև.
- nodular glomerulosclerosis;
- դիֆուզիոն տիպի գլոմերուլոսկլերոզ:
Արդյունքը երիկամային անբավարարությունն է: Նեֆրոպաթիան տեղի է ունենում յուրաքանչյուր երրորդ դիաբետիկում, որն ունի 1 տիպ հիվանդություն, և հիվանդության ինսուլինից անկախ ձևի յուրաքանչյուր չորրորդ ներկայացուցչի մեջ: Որպես կանոն, բարդությունը տեղի է ունենում շաքարախտի առաջացումից 10-15 տարի անց:
Դիաբետիկ նեպրոպաթիան զարգանում է արյան շաքարի, արյան ճնշման նկատմամբ պատշաճ վերահսկողության բացակայության դեպքում `ժառանգական նախատրամադրվածության դեպքում: Երիկամների վնասվածքի հիմնական կլինիկական նշանը միկրոալբամինուրիան է (մեզի մեջ սպիտակուցի փոքր քանակության հայտնվելը), որն անցնում է պրոտեինարոզիայի (միզանյութի հեղուկում սպիտակուցի մեծ պարունակություն):
Գլոմերուլոսկլերոզ - երիկամների պաթոլոգիական վիճակ, ուղեկցվում է մեզի մեջ սպիտակուցների տեսքով
Միկրոալաբումուրիան բնութագրվում է հետևյալ թվերով. 20-199 մգ / մլ ալբումին մեզի մեջ, օրական արտադրվում է 30-299 մգ: Սպիտակուցիուրայում, թվերը գերազանցում են համապատասխանաբար 200 մգ / մլ և 300 մգ:
Բուժման սկզբունքները.
- գլիկեմիկ հսկողություն;
- ACE ինհիբիտատորներ;
- ստատիններ և ֆիբրատներ (հղիության բացակայության դեպքում);
- դիետայում սպիտակուցների ընդունման սահմանափակումը:
Դիաբետիկ ռետինոպաթիա
Քորոիդի պարտությունը շաքարախտի ֆոնի վրա: Այն զարգանում է հիվանդության սկզբից 5-7 տարի հետո յուրաքանչյուր երկրորդ դիաբետիկում, 20 տարի հետո `դեպքերի 85% -ով:
Ռետինոպաթիայի փուլեր (ֆոնդի փոփոխված վիճակ ունեցող նկարները կարելի է տեսնել մասնագիտացված վայրերում).
- Պարզ ձև - զննումից հետո այն որոշվում է փոքր անևրիզմների և պինդ էքսուդատների առկայությամբ, հիվանդի կողմից բողոքներ չկան:
- Մակուլոպաթիա - նկատվում է արյունազեղումներ և մակուլայում պինդ էքստրադատների առկայություն, տեսողական սրությունը մնում է նորմալ:
- Preproliferation - փափուկ արտանետումների տեսքը, երակները դառնում են ոլորված, տեղի են ունենում միջքաղաքային խանգարումներ:
- Պոլիֆերացիա - նորագոյացություններ, տեսողական սրման նվազում մինչև կուրություն, գլաուկոմա:
Կարևոր է: Բուժման համար նախատեսված է գլիկեմիայի ուղղում, նախաքննական փուլում `լազերային ֆոտոէկուլյացիա (թույլ է տալիս նվազեցնել տեսողության կորուստը), բազմացման փուլում` վիտրեկտոմիա:
Փոփոխություններ, որոնք նկատվում են ռետինոպաթիայի ֆոնի վրա հիվանդի ֆոնուսը զննելու ընթացքում
Դիաբետիկ նյարդաբանություն
Քրոնիկ բարդություն, որը բնութագրվում է նյարդային համակարգի վնասվածքով: Դիաբետի զարգացումից 15 տարի անց հայտնվում է հիվանդների 80% -ում: Այն տեղի է ունենում անոթային վնասվածքի ֆոնին, ներթափանցման գործընթացների փոփոխությունները:
Ծայրամասային նյարդաբանությունը ուղեկցվում է ստորին ծայրամասերում սուր, ցավոտ ցավերի, թմրության, կծկումների ցավերով: Կա ջերմաստիճանի ռեժիմի ընկալման խախտում, նրբանկատության նվազում, ցավի զգայունություն (հաճախ դիաբետիկները չեն զգում եգիպտացորենի, ոտքերի վերքերի տեսք, ինչը հանգեցնում է վարակի և դիաբետիկ ոտնաթաթի համախտանիշի զարգացմանը): Գիշերային ցնցումներ կան, զգալի հեռավորության վրա քայլելու անկարողությունը, անկայունությունը տեղի է ունենում քայլքի մեջ:
Ներքին օրգանների ներթափանցման խախտմամբ մենք խոսում ենք ինքնավար նեվրոպաթիայի մասին.
- պաթոլոգիա սրտի մի կողմում `գլխապտույտ, արյան ցածր ճնշում, սրտի ցնցում;
- միզապարկի նյարդաբանություն - խանգարված միզացում, միզուղիների անզսպություն;
- ստամոքսի վնաս. սրտխառնոցի և փսխման հարձակումներ, գաստրոփարեզ;
- մաշկի նյարդաբանություն - չորություն կամ քրտինք:
Բուժման սկզբունքները ներառում են գլիկեմիկ օպտիմալ ցուցանիշների հասնում, հակադեպրեսանտներ և հակաալվուլանտներ ընդունելը, թիոկտիկ թթվային պատրաստուկներ, B-շարք վիտամիններ և ֆիզիոթերապիա:
Թիոկտաթթվի վրա հիմնված դեղամիջոցներ - մի խումբ դեղամիջոցներ, որոնք լայնորեն օգտագործվում են շաքարախտի մեջ
Դիաբետիկ ոտքի համախտանիշ
Նման բարդությունը բնութագրվում է վարակի, խոցերի կամ ոտքերի խորքային հյուսվածքների ոչնչացման առկայությամբ, որոնք տեղի են ունենում ստորին ծայրամասերի անոթների վնասման հետևանքով արյան մատակարարման խախտման ֆոնին: Հանդիպում է դիաբետիկների քառորդ մասում: Պաթոլոգիական գործընթացը, որը տեղի է ունենում հիվանդների հետ, կարելի է տեսնել մասնագիտացված կայքերում տեղադրված լուսանկարներում:
Սինդրոմի զարգացման ռիսկի խմբերը ներառում են.
- ծայրամասային պոլինեվրոպաթիայի դիաբետիկներ;
- արյան անոթների ցանկացած պաթոլոգիական պայմանների առկայություն.
- ցանկացած ծագման ոտքի դեֆորմացիաներ.
- շաքարախտի այլ քրոնիկ բարդությունների առկայությունը.
- ծխելը և ալկոհոլը չարաշահելը;
- առաջադեմ տարիքը:
Բուժումը հիմնված է ինսուլինային թերապիայի, հակաբիոտիկների, հեպարինի, հակաբեղմնավորիչ նյութերի, վենոտոնիկայի, ամրապնդման թերապիայի, հակասպազմոդիկայի և NSAID- ների ընդունման վրա:
Շաքարախտը և բարդությունները երկու տերմին են, որոնք, ցավոք, չեն կարող գոյություն ունենալ առանձին: Կարևոր է կանխել պաթոլոգիական պայմանների զարգացումը, քանի որ այս փուլում դրանք հնարավոր չէ բուժել:
